גרייה (סטימולציה) מוחית לטיפול בדיכאון בעידן הפסיכיאטריה המודרנית 

גרייה (סטימולציה) מוחית לטיפול בדיכאון בעידן הפסיכיאטריה המודרנית מאת ד'ר עודד רוזנברג

הקדמה

בשנת 2004 קבע אירגון הבריאות העולמי כי דיכאון מג'ורי (רבתי) מהווה את הגורם השלישי בשכיחותו לנכות בינונית עד קשה ועל פי הערכתו דאז ,סבלו בעולם כ-98 מיליון בני אדם מדיכאון מג'ורי.בעולם המערבי ישנן מגוון שיטות לטיפול בדיכאון הכוללות בעיקר תרופות וכן שיטות פסיכולוגיות (טיפול קוגניטיבי התנהגותי,פסיכותרפיה דינמית או בינאישית) .עם זאת ,שכיחות דיכאון עמיד לטיפול תרופתי הינה משמעותית.במחקר שנערך בארצות הברית ואשר כלל 3,671 חולים שיעור ההחלמה (רמיסיה) לאחר טיפול תרופתי של עד 4 תרופות ברצף היה 67% בלבד.כיום נהיר לרופאים פסיכיאטרים יותר ויותר כי טיפול תרופתי אינו תמיד יעיל.מסיבה זו פותחו שיטות נוירו-סטימולטיביות (גרייה מוחית) על מנת לטפל בדיכאון.במאמר זה אסקור בקצרה שיטות אלה.

א.        טיפול בנזעי חשמל (נזעי חשמל )Electro-convulsive therapy      

בטיפול בנזעי חשמל  עובר במוח זרם חשמלי אשר גורם ל"ירי" בלתי מבוקר ובלתי מסונכרן של נוירונים (תאי-עצב במקרה זה תאי עצב במח) שתוצאתו פירכוס טוני-קלוני (התקף אפילפטי). הטיפול מבוצע בהרדמה כללית תוך שיתוק תרופתי של השרירים.על אף שניתן להשיג תגובה קלינית לאחר מספר טיפולים בלבד, התועלת הרפואית לרב מצריכה מספר טיפולים לאורך תקופה של כמה שבועות.הטיפול בנזעי חשמל  מתבצע בעזרת אלקטרודות המונחות הן בצורה חד-צדדית והן בצורה דו-צדדית. הנחה דו-צדדית של האלקטרודות לרב מניבה תוצאות טיפוליות מהירות יותר, ואילו הנחה חד-צדדית של האלקטרודות גורמת פחות השפעות לוואי קוגניטיביות (ריכוז זיכרון וכו') חמורות בשבועיים הראשונים לטיפול. עם זאת, לאחר כחודשיים מסיום הטיפול ההבדל בין השפעות הלוואי הקוגניטיביות בין שני אופני הטיפול הינו זניח.

בצורת ההנחה הדו-צדדית, כל אלקטרודה מונחת סנטימטרים ספורים  מאחת ההמיספרות של המוח. בצורת ההנחה החד-צדדית, האלקטרודה מונחת מספר סנטימטרים מההמיספרה שאינה שולטת, לרב ההמיספרה הימנית. ההליך מתרחש תחת הרדמה כללית ולרב נחווה כלא טראומתי על ידי החולים. טיפול אחזקתי בנזעי חשמל  יכול למנוע חזרה של התסמינים הדיכאוניים. חידושים אחרונים באופן מתן נזעי חשמל  גורמים לפגיעה קוגניטיבית קלה יותר מאשר נזעי חשמל  קונבנציונלי.

השפעת הלוואי העיקרית של טיפול בנזעי חשמל  היא ליקוי זיכרון זמני, מה שעשוי להוביל לטיפול מוגבל במבוגרים הלוקים בליקויים קוגניטיביים. אובדן זיכרון או פגיעה ביכולת ליצור זיכרונות חדשים מופיע מוקדם במהלך טיפול בנזעי חשמל  והיא בעלת אופי מצטבר, אך יש שיפור בין טיפול לטיפול. הפגיעה ביכולת ליצור זיכרונות חדשים הולכת ונעלמת לאחר מספר טיפולים. סקירה מערכתית של 5 מאגרי מידע פסיכולוגיים ורפואיים מהשנים 1980-2007, הובילה למסקנה כי ליקויי זיכרון אוטוביוגרפיים עשויים להיגרם כתוצאה מנזעי חשמל . החוקרים מצאו כי אובדן הזיכרון היה לזמן קצר יחסית (נמשך לכל היותר 6 חודשים לאחר הטיפול), על אף שהחולים עצמם דיווחו כי הפגיעה בזיכרון נמשכה מעבר לכך (יותר מ-6 חודשים לאחר הטיפול).  נזעי חשמל  משפיע בעיקר על זיכרון אירועים אשר התרחשו זמן קצר לפני הטיפול (בתוך 6 חודשים).

ב.  גרייה מגנטית מוחית שטחית ועמוקה

(Trtanscarnial Magnetic Stimulation (TMS) , Deep TMS (DTMS

גרייה מגנטית של המוח מושגת על ידי יצירת שדה מגנטי, העובר דרך הגולגולת ויוצר זרם חשמלי חלש בשטחי קליפת המוח ,, הנמשך בדיוק אותו פרק זמן שהזרם מועבר בסליל. הפעילות החשמלית גורמת לתאי העצב בקליפת המח ליצור פוטנציאל פעולה . הסליל הנפוץ ביותר שצורתו כצורת הסיפרה "8" יכול ליצור שדה יעיל בעומק של סנטימטר אחד מתחת לגולגולת. סליל שפותח לאחרונה במכון וייצמן (DTMS) יכול ליצור שדה יעיל בעומק של 4.5 סנטימטרים מתחת לגולגולת.סליל זה נחקר עתה במספר בתי חולים פסיכיאטריים בארץ (באר יעקב, שלוותה, הדסה עין-כרם) עם תוצאות ראשוניות מבטיחות. ספרות חדשה בנוגע לטיפול בגרייה  מגנטית מוחית עוסקת בעיקר בדיכאון רבתי. בעבר נערכו מחקרים רבים שעשו שימוש בסליל הנפוץ ביותר שצורתו כצורת הסיפרה "8".החוקר Loo ושותפיו סקרו 7 מטא-אנליזות (מטא-אנליזה הינה מחקר העורך עיבוד סטטי של תוצאות של מחקרים רבים עם מספר גדול של חולים על מנת להגיע למסקנות מדעיות אמינות) של מחקרי אינבו של   TMS מהיר לדיכאון רבתי. רק במטא-אנליזה אחת לא מצאו עדויות מובהקות של יעילות הטיפול, בעוד ש-5 אחרות מצאו עדויות ברורות של יעילות. מרבית המחקרים על גרייה  מגנטית מוחית מהיר עוסקים בטיפול בדיכאון רבתי. במחקרים אלו הודגמה יעילות הטיפול בתדר גבוה מעל הקליפה המוחית הסב-מצחית השמאלית .בסקירה של 139 חולים אשר טופלו בגרייה  מגנטית מוחית מהירה (rTMS) באזור האנטומי המוזכר לעיל נמצא כי ב-41% מהחולים הייתה תגובה מלאה.

במחקר רנדומלי גדול קיבלו חולים גרייה  מגנטית מוחית מהיר או אינבו (פלצבו כלומר טיפול שאינו אמיתי), 5 טיפולים בשבוע, עד 6 שבועות. הדיכאון השתפר בעזרת הגרייה  מגנטית מוחית המהיר החל מהשבוע השני של הטיפול .

באופן כללי, מחקרים מראים כי הטיפול בגרייה  מגנטית מוחית נטול תופעות לוואי באופן יחסי והינו בטוח מבחינה רפואית. שיעור נמוך של כאבי ראש וסחרחורת דווחו בעבר. לא דווח על השפעות לוואי קיצוניות. אין כל עדות לכך שגרייה  מגנטית מוחית מהיר עשוי לגרום לפגיעה מוחית או לנזק בלתי הפיך.

מאגרי מידע בנושא בטיחות אשר קובצו לאחרונה מתוכנית פיתוח קליני הבודקת את השימוש בגרייה  מגנטית מוחית לטיפול בדיכאון רבתי ב-325 חולים (חולים מסוימים קיבלו את הטיפול מדי יום למשך 12 שבועות), עולה כי גרייה  מגנטית מוחית נקשר לשכיחות נמוכה של השפעות לוואי חמורות. השפעות לוואי מסוימות הופיעו בעוצמה קלה או בינונית ובזמנים צפויים. שיעורי הפרישה מהטיפול היו זהים לשיעורי הפרישה במחקרי טיפולים תרופתיים. גרייה  מגנטית מוחית מעורר פרכוסים לעיתים רחוקות, ופרכוסים נקשרו לגירויים בתדרים גבוהים. ב-10,000 חולים אשר טופלו בגרייה  מגנטית מוחית במסגרת מרפאות חוץ לא דווח על פרכוסים.

הטיפול בדיכאון בעזרת גרייה  מגנטית מוחית טומן בחובו סכנה להופעת מאניה או היפו-מאניה עקב הטיפול. בסקירת ספרות שנערכה בין 1966-2007 נמצא כי שיעור הופעת מאניה או היפו מאניה עקב טיפול הוא 0.84% לקבוצת הגרייה  מגנטית מוחית ו-0.73% לקבוצת האינבו - ללא מובהקות סטטיסטית. בסך הכל, 13 מקרים של הופעת מאניה או היפו מאניה בעקבות הטיפול פורסמו אי פעם. הוסק כי טיפול בגרייה  מגנטית מוחית טומן בחובו סיכון קל להופעת מאניה או היפו מאניה ורק לעיתים רחוקות יכול טיפול בגרייה  מגנטית מוחית לגרום להופעת תסמינים פסיכוטיים (פסיכוזה הינה מצב שבו האדם אינו מבדיל בין דמיון למציאות ועל פי רוב משנה את התנהגותו בהתאם).    

ג.         גרייה מוחית כירורגית עמוקה            (Deep Brain Stimulation (DBS

גרייה מוחית כירורגית עמוקה מערבת קדיחת חור קטן בגולגולת והעברת חוט תייל דק לתוך אזורים נבחרים. החוט יכול להיות מעורר בקצהו על ידי מכשיר דמוי-קוצב לב המחובר בצורה תת-עורית ומושתל בדופן החזה. לאחר השתלת הקוצב לגרייה  מוחית כירורגית עמוקה, החוט מגורה בתדרים גבוהים ומפסיק באופן זמני את פעילות האזור.

גרייה   מוחית כירורגית עמוקה מאושרת על ידי מינהל התרופות האמריקאי ,

ה- FDA) Food and Drug Administration  ) לטיפול במחלת הפרקינסון. סיבוכים מהשתלת גרייה   מוחית כירורגית עמוקה בגרעין התת-תלמי ב-76 מקרים כוללים אירועי מוח מדמם , דלקות בפצעים המחייבים מתן אנטיביוטיקה או הסרת המכשיר, פרכוס פנימי ממוקד כתוצאה מהניתוח, פרכוס כללי לאחר הניתוח, שינוי התנהגות לאחר הניתוח ואפילו ניסיונות התאבדות .סיבוכים ארוכי טווח עשויים לכלול זיהומים, תסחיפים, היעדר השפעה, גירוי תקופתי, סבילות וכאב או אי נוחות . באופן כללי, שיעור הסיבוכים עשוי להגיע מעל 25%, וליקויים נוירולוגים קבועים מופיעים בכ-6% מהמקרים.

קיים יחסית מעט מידע בנוגע לגרייה מוחית כירורגית עמוקה כטיפול בהפרעות מצב רוח. במחקר ראשוני על שלושה חולים הסובלים מדיכאון עמיד לתרופות, שלא הגיבו לטיפול תרופתי, פסיכותרפיה ונזעי חשמל , הושתלו אלקטרודות גרייה מוחית כירורגית עמוקה באופן דו-צדדי ב-nucleus accumbens. הדיכאון ממנו סבלו החולים השתפר בכל שלושת החולים כאשר הגרייה הופעלה, ומצבם החומר כאשר הגרייה הופסקה. לא דווח על השפעות בלתי רצויות של הגרייה   מוחית כירורגית עמוקה, לבד מאלו הקשורות באופן ישיר להליך הכירורגי.

החוקרת  Mayberg ושותפיה דיווחו על טיפול מוצלח בגרייה מוחית כירורגית עמוקה ל-subgenual cingulated (Broadman area 25) בשישה חולים הסובלים מדיכאון עמיד.

ד. גרייה העצב התועה VNS)Vagus nerve stimulation)

הטיפול בגרייה של עצב התועה או עצב הואגוס ניתן בעזרת קוצב מייצר פעימות מושתל המספק פעימות חשמליות מתוכננות אל העצב התועה. מדדי הפעימות המתוכננות כוללות זרם יוצא, רוחב פעימה וזמני פעילות והפוגה. בתוך טווח הערכים הנורמאליים, חולים שונים מגיבים בצורה המיטבית לשילוב שונה של מדדים. מטרת הרופא היא לזהות את המערך האופטימאלי לכל חולה וחולה, בעודו מגדיל את היעילות, מפחית את השפעות הלוואי ומשמר את חיי הבטרייה.

לעצב התועה השפעה ישירה על חלקים במוח הקשורים לויסות מצב הרוח והגברת רמת החומצות הביו-גנטיות. קיימות עדויות ממחקרים בבני אדם ובבעלי חיים כי העצב התועה מעביר אותות מאברי החישה אל מערכת העצבים המרכזית, למערכת הלימבית ולאזורי מוח קורטיקליים גבוהים, ובכך מספק הסבר לתפקידו האפשרי בטיפול בבעיות פסיכיאטריות.

במחקרים חלוציים בנושא גרייה של עצב התועה או עצב הואגוס ודיכאון נמצאו שיעורי תגובה נמוכים. עם זאת, התגובה הקלינית הינה הדרגתית, ללא תגובות רצויות לטווח הקצר . במחקר אירופאי, פתוח ורב מרכזים בנושא טיפול בגרייה של עצב התועה או עצב הואגוס נבדקו 74 חולים הלוקים בדיכאון עמיד לתרופות. לאחר 3 חודשים של גרייה של עצב התועה או עצב הואגוס, שיעורי התגובה (ירידת הניקוד הדיכאוני למחצית) הגיעו ל-37% ושיעורי הנסיגה (החלמה מוחלטת מדיכאון על פי ניקוד פסיכיאטרי) הגיעו ל-17%. שיעורי התגובה עלו ל-53% לאחר שנה של טיפול בגרייה של עצב התועה או עצב הואגוס, ושיעורי הנסיגה הגיעו ל-33% .

 במחקר אחר, 18 מתוך 59 חולים הלוקים בדיכאון הגיבו ל-12 שבועות של טיפול בגרייה של עצב התועה או עצב הואגוס  בשילוב עם תרופות. במחקר שלישי בו בדקו 11 חולים הלוקים בדיכאון כרוני ועמיד לתרופות, שיעורי התגובה והנסיגה היה 55% ו-27%, בהתאמה, לאחר שנה . החוקרים ציינו כי ממצאיהם עומדים בהתאמה עם תצפיות קודמות על שיעורי תגובה של 40% לאורך תקופה של שנה לפחות תחת טיפול בגרייה של עצב התועה או עצב הואגוס להפרעת דיכאון רבתי .

מחקר מבוקר בשלב החריף של הדיכאון השווה בין טיפול משלים של גרייה של עצב התועה או עצב הואגוס לבין אינבו (טיפול לא אמיתי או פלצבו) ב-235 חולי מרפאות חוץ הלוקים בדיכאון רבתי שאיננו פסיכוטי. החוקרים מצאו כי שיעורי התגובה לאחר 10 שבועות היו 15.2% לטיפול הפעיל  . החוקרים הסיקו כי המחקר לא הניב תוצאות חותכות ליעילות קצרת טווח של טיפול משלים בגרייה של עצב התועה או עצב הואגוס, כטיפול לדיכאון עמיד לתרופות.

לסיכום

הפרעה דיכאונית הינה הפרעה קשה המלווה באיכות חיים ירודה ושעורי התאבדות של כ-15%.מסיבה זו כה חשוב לטפל בה ולחקור אחר דרכים חדשות ללחום בה.למרבה הצער הטיפול התרופתי אינו מוצלח אלא בכשני שליש מהחולים במקרה הטוב.עובדה זו מהווה את הכח המניע למחקר הרפואי שמטרתו למצוא חלופות יעילות לטיפול התרופתי.כל החלופות הינן סוג כזה או אחר של גירוי מוחי חשמלי אשר מיועד לעורר אזורים מסוימים במח לפעילות מחודשת או לחילופין לדכא אזורים אחרים.

נזעי חשמל  הוא הטיפול הנחקר ביותר וככל הנראה היעיל ביותר לטיפול בהפרעות מצב רוח ודיכאון .בקרב הטיפולים שאינם תרופתיים עבור דיכאון, נזעי חשמל  הוא בעל התוצאה המהירה ביותר. ההליך הוא בדרך כלל בטוח מבחינה רפואית, אך יש לשקול אותו בזהירות עבור חולים מבוגרים עם פתולוגיה לבבית. חסרונו העיקרי של הטיפול בנזעי חשמל  הוא הפוטנציאל להפרעות בזיכרון, אך הוא עשוי גם לשפר ליקויי זיכרון הקשורים לדיכאון. גרייה  מגנטית מוחית שני לנזעי חשמל  ביעילותו, אשר הוכח כבטוח ובעל השפעות לוואי מועטות יחסית. מידע בנוגע ליעילותו מצטבר במהירות, אך עדיין מידע נוסף נחוץ, במיוחד בכל הקשור לדיכאון שאיננו רבתי. נראה כי הגרייה  מגנטית מוחית אינה מוצלחת במתקונתה הנוכחית בטיפול בדיכאון פסיכוטי, יתכן מכיוון שעדיין לא התבררו מדדי הטיפול המתאימים לסוג הפרעה זו. יתרונות הגרייה  מגנטית מוחית על הנזעי חשמל  הינם היעדר הפגיעה בזיכרון והשימוש הבטוח בחולים מבוגרים עם פתולוגיה לבבית. גרייה  מוחית כירורגית עמוקה לא נחקרה מספיק בתחום הפרעות מצב הרוח, אך נמצאו תוצאות בחולי פרקינסון במיוחד ובחולים הסובלים מדיכאון. ישנן עדויות כי בטיפול הגרייה  מוחית כירורגית עמוקה להשתמש רק בחולים בעלי דיכאון עמיד, אשר לא הניבו תועלת מטיפולי גרייה מוחית אחרים.